Volume 24 · Issue 6 · June 2023 www.thelancet.com/oncology Perspectives Spotlight: timing of treatment for patients with gastro-oesophageal junction adenocarcinoma See page 593 Articles VISION trial: Quality of life with [177Lu] Lu-PSMA-617 in metastatic castrationresistant prostate cancer See page 597 Review Global democratisation of proton radiotherapy See page e245
Xtandi wydłuża czas do wystąpienia przerzutów o 21,9 miesiąca.2 Xtandi zmniejsza ryzyko progresji radiologicznej lub zgonu o 61%.1 Xtandi opóźnia czas do zastosowania chemioterapii o 17 miesięcy.3 Xtandi zmniejsza ryzyko zgonu o 37%.4 XTD 2022_0070_PL | Kwiecień 2022 mHSPC* nmCRPC* mCRPC przed chemioterapią* mCRPC po chemioterapii* *szczegółowy zakres wskazań w informacji o leku
Informacja o leku Nazwa produktu leczniczego: Xtandi 40 mg, kapsułki miękkie. Xtandi 40 mg, tabletki powlekane. Skład jakościowy i ilościowy: Każda kapsułka miękka zawiera 40 mg enzalutamidu. Każda tabletka powlekana zawiera 40 mg enzalutamidu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: Każda kapsułka miękka zawiera 57,8 mg sorbitolu. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1 Charakterystyki Produktu Leczniczego (ChPL). Postać farmaceutyczna: Kapsułka, miękka. Białe lub prawie białe podłużne kapsułki miękkie (około 20 mm x 9 mm) z nadrukiem „ENZ” po jednej stronie, wykonanym czarnym tuszem. Tabletka powlekana. Żółte okrągłe tabletki powlekane, z wytłoczeniem E 40. Wskazania do stosowania: Produkt leczniczy Xtandi jest wskazany w: leczeniu hormonowrażliwego raka gruczołu krokowego z przerzutami (ang. metastatic hormone-sensitive prostate cancer, mHSPC) u dorosłych mężczyzn w połączeniu z leczeniem deprywacją androgenów (patrz punkt 5.1 ChPL); leczeniu opornego na kastrację raka gruczołu krokowego wysokiego ryzyka (ang. castration-resistant prostate cancer, CRPC) bez przerzutów u dorosłych mężczyzn (patrz punkt 5.1 ChPL); leczeniu CRPC z przerzutami u dorosłych mężczyzn, u których nie występują objawy lub występują łagodne objawy po niepowodzeniu leczenia deprywacją androgenów, i u których chemioterapia nie jest jeszcze klinicznie wskazana (patrz punkt 5.1 ChPL); leczeniu CRPC z przerzutami u dorosłych mężczyzn, u których podczas lub po zakończeniu leczenia docetakselem nastąpiła progresja choroby. Dawkowanie i sposób podawania: Leczenie enzalutamidem powinien rozpocząć i nadzorować lekarz mający doświadczenie w leczeniu raka gruczołu krokowego. Dawkowanie: Zalecana dawka enzalutamidu to 160 mg (cztery kapsułki miękkie po 40 mg lub cztery tabletki powlekane po 40 mg) w jednorazowej dawce dobowej. U pacjentów niekastrowanych chirurgicznie należy w trakcie leczenia kontynuować farmakologiczną kastrację analogami hormonu uwalniającego hormon luteinizujący (LHRH). W przypadku pominięcia przyjęcia produktu Xtandi o zwykłej porze, przepisaną dawkę należy przyjąć tak szybko jak to możliwe. W przypadku pominięcia dawki w danym dniu, leczenie należy wznowić następnego dnia przyjmując zazwyczaj stosowaną dawkę dobową. Jeśli u pacjenta wystąpią objawy toksyczności stopnia ≥3. lub trudne do tolerowania działania niepożądane, należy przerwać stosowanie produktu na tydzień lub do czasu zmniejszenia objawów do stopnia ≤2. Następnie należy wznowić stosowanie produktu w tej samej lub, jeżeli jest to uzasadnione, zmniejszonej dawce (120 mg lub 80 mg). Jednoczesne stosowanie z silnymi inhibitorami CYP2C8: Jeśli jest to możliwe, należy unikać jednoczesnego stosowania silnych inhibitorów CYP2C8. Jeśli konieczne jest jednoczesne stosowanie silnych inhibitorów CYP2C8, należy zmniejszyć dawkę enzalutamidu do 80 mg raz na dobę. W przypadku przerwania jednoczesnego stosowania silnych inhibitorów CYP2C8, należy wznowić stosowanie enzalutamidu w dawce stosowanej przed rozpoczęciem leczenia silnymi inhibitorami CYP2C8 (patrz punkt 4.5 ChPL). Pacjenci w podeszłym wieku: Nie ma konieczności dostosowania dawki u pacjentów w podeszłym wieku (patrz punkty 5.1 i 5.2 ChPL). Zaburzenia czynności wątroby: Nie ma konieczności dostosowania dawki u pacjentów z lekkimi, umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (odpowiednio klasa A, B lub C wg skali Child-Pugh). Jednak u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby obserwowano wydłużenie okresu półtrwania enzalutamidu (patrz punkty 4.4 i 5.2 ChPL). Zaburzenia czynności nerek: Nie ma konieczności dostosowania dawki u pacjentów z lekkimi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt 5.2 ChPL). Należy zachować ostrożność u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek lub w krańcowym stadium choroby nerek (patrz punkt 4.4 ChPL). Dzieci i młodzież: Stosowanie enzalutamidu u dzieci i młodzieży nie jest właściwe we wskazaniu leczenia CRPC i mHSPC u dorosłych mężczyzn. Sposób podawania: Produkt leczniczy Xtandi stosuje się doustnie. Kapsułek miękkich nie należy żuć, rozpuszczać ani otwierać, lecz należy połknąć w całości popijając wodą, z posiłkiem lub bez posiłku. Tabletek powlekanych nie należy przecinać, rozkruszać ani żuć, lecz należy połknąć w całości popijając wodą, z posiłkiem lub bez posiłku. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1 ChPL. Kobiety, które są w ciąży lub mogą zajść w ciążę (patrz punkty 4.6 i 6.6 ChPL). Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Ryzyko napadu drgawkowego: Stosowanie enzalutamidu powiązano z występowaniem napadów drgawkowych (patrz punkt 4.8 ChPL). Decyzję o kontynuowaniu leczenia pacjentów, u których wystąpiły napady drgawkowe należy podejmować w każdym przypadku indywidualnie. Zespół tylnej odwracalnej encefalopatii: U pacjentów otrzymujących Xtandi rzadko zgłaszano zespół tylnej odwracalnej encefalopatii (ang. posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES). PRES jest rzadko występującym, odwracalnym zaburzeniem neurologicznym, w którym objawy, takie jak: drgawki, ból głowy, splątanie, ślepota oraz inne zaburzenia widzenia i zaburzenia neurologiczne mogą się szybko nasilać i któremu towarzyszy lub nie - nadciśnienie tętnicze. Rozpoznanie PRES wymaga potwierdzenia radiologicznym badaniem obrazowym mózgu, najlepiej rezonansem magnetycznym. U pacjentów, u których potwierdzono PRES zaleca się przerwanie stosowania Xtandi. Drugie pierwotne nowotwory: W badaniach klinicznych zgłaszano przypadki występowania drugiego pierwotnego nowotworu złośliwego u pacjentów leczonych enzalutamidem. W badaniach klinicznych 3. fazy najczęściej zgłaszanymi zdarzeniami u pacjentów leczonych enzalutamidem oraz częściej niż w przypadku placebo, były rak pęcherza moczowego (0,3%), gruczolakorak okrężnicy (0,2%), rak przejściowokomórkowy (0,2%) i rak przejściowokomórkowy pęcherza moczowego (0,1%). Należy zalecić pacjentom, aby niezwłocznie zgłosili się do lekarza, jeśli podczas leczenia enzalutamidem zauważą objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, krwiomocz makroskopowy lub inne objawy, takie jak trudności w oddawaniu moczu lub nagłe parcie na mocz. Jednoczesne stosowanie z innymi produktami leczniczymi: Enzalutamid jest silnym induktorem enzymów i może powodować brak skuteczności wielu powszechnie stosowanych produktów leczniczych (patrz przykłady w punkcie 4.5 ChPL). Wprowadzając leczenie enzalutamidem należy dokonać przeglądu jednocześnie stosowanych produktów. Na ogół należy unikać stosowania enzalutamidu jednocześnie z produktami leczniczymi, które są wrażliwymi substratami wielu enzymów metabolizujących lub nośników (patrz punkt 4.5 ChPL), jeżeli ich działanie terapeutyczne ma duże znaczenie dla pacjenta i jeżeli dostosowanie dawkowania nie jest łatwo osiągalne poprzez monitorowanie skuteczności lub stężenia tych produktów w osoczu. Należy unikać jednoczesnego stosowania z warfaryną i przeciwzakrzepowymi produktami leczniczymi, pochodnymi kumaryny. Jeżeli produkt Xtandi jest stosowany jednocześnie z przeciwzakrzepowymi produktami leczniczymi metabolizowanymi przez CYP2C9 (takimi jak warfaryna lub acenokumarol), należy wprowadzić dodatkowe monitorowanie czasu protrombinowego (ang. International Normalized Ratio, INR) (patrz punkt 4.5 ChPL). Zaburzenia czynności nerek: Należy zachować ostrożność u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, ponieważ enzalutamid nie był badany w tej grupie pacjentów. Ciężkie zaburzenia czynności wątroby: U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby obserwowano wydłużenie okresu półtrwania enzalutamidu, co może wiązać się ze zwiększoną dystrybucją tkankową. Znaczenie kliniczne tej obserwacji jest nieznane. Można jednak przewidzieć, że czas do osiągnięcia stężenia w stanie stacjonarnym wydłuży się, a czas do osiągnięcia maksymalnego działania farmakologicznego jak również czas wystąpienia i zmniejszenia indukcji enzymów (patrz punkt 4.5 ChPL) może się zwiększyć. Istniejące choroby układu krążenia: Z badań klinicznych 3. fazy wyłączono pacjentów z niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego (w ostatnich 6 miesiącach) lub niestabilną dusznicą (w ostatnich 3 miesiącach), pacjentów z niewydolnością serca klasy III lub IV według NYHA (ang. New York Heart Association), z wyjątkiem przypadków, gdy frakcja wyrzutowa lewej komory (ang. Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF) wynosiła ≥45%, pacjentów z bradykardią lub nieleczonym lub niepoddającym się leczeniu nadciśnieniem tętniczym. Należy wziąć to pod uwagę przepisując produkt leczniczy Xtandi tym pacjentom. Leczenie deprywacją androgenów może wydłużać odstęp QT: U pacjentów, u których w wywiadzie stwierdzono czynniki ryzyka wydłużenia odstępu QT oraz u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki, które mogą wydłużać odstęp QT (patrz punkt 4.5 ChPL), przed rozpoczęciem stosowania produktu Xtandi należy ocenić stosunek korzyści do ryzyka, uwzględniając możliwość wystąpienia częstoskurczu komorowego typu Torsade de Pointes. Stosowanie w czasie chemioterapii: Nie określono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności produktu Xtandi w czasie chemioterapii. Jednoczesne podawanie enzalutamidu nie ma klinicznie istotnego wpływu na farmakokinetykę podawanego dożylnie docetakselu (patrz punkt 4.5 ChPL), jednak nie można wykluczyć zwiększenia częstości występowania neutropenii indukowanej docetakselem.. Reakcje nadwrażliwości: Po zastosowaniu enzalutamidu obserwowano reakcje nadwrażliwości, objawiające się m.in. wysypką lub obrzękiem twarzy, języka, warg lub gardła (patrz punkt 4.8 ChPL). Zgłaszano ciężkie skórne działania niepożądane (ang. severe cutaneous adverse reactions, SCARs) podczas stosowania enzalutamidu. Przepisując produkt leczniczy, należy poinformować pacjentów o przedmiotowych i podmiotowych objawach reakcji skórnych oraz ściśle obserwować stan pacjentów w celu wykrycia reakcji skórnych. Substancje pomocnicze: Produkt leczniczy Xtandi zawiera 57,8 mg sorbitolu (E420) w kapsułce miękkiej i mniej niż 1 mmol sodu (mniej niż 23 mg) w tabletce powlekanej, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”. Działania niepożądane: Podsumowanie profilu bezpieczeństwa: Najczęstszymi działaniami niepożądanymi są astenia/zmęczenie, uderzenia gorąca, nadciśnienie tętnicze, złamania i przewracanie się. Inne ważne działania niepożądane obejmują zaburzenia chorobę niedokrwienną serca i napady drgawkowe. Napad drgawkowy wystąpił u 0,5% pacjentów leczonych enzalutamidem, u 0,2% pacjentów otrzymujących placebo i u 0,3% pacjentów leczonych bikalutamidem. U pacjentów leczonych enzalutamidem rzadko obserwowano zespół tylnej odwracalnej encefalopatii (patrz punkt 4.4 ChPL). Poniżej zamieszczono działania niepożądane obserwowane podczas badań klinicznych wg. częstości występowania. Częstość określono w następujący sposób: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000), bardzo rzadko (<1/10 000), częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania objawy niepożądane są wymienione zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem. Działania niepożądane zidentyfikowane w kontrolowanych badaniach klinicznych i po wprowadzeniu produktu do obrotu: Zaburzenia krwi i układu chłonnego: niezbyt często - leukopenia, neutropenia, częstość nieznana* - trombocytopenia. Zaburzenia układu immunologicznego: częstość nieznana* - obrzęk twarzy, obrzęk języka, obrzęk warg, obrzęk gardła. Zaburzenia psychiczne: często - lęk; niezbyt często - omamy wzrokowe. Zaburzenia układu nerwowego: często – ból głowy, zaburzenia pamięci, utrata pamięci, zaburzenia uwagi, zaburzenia smaku, zespół niespokojnych nóg; niezbyt często - zaburzenia funkcji poznawczych, napady drgawkowe¥; częstość nieznana* - zespół tylnej odwracalnej encefalopatii. Zaburzenia serca: często – choroba niedokrwienna serca†; częstość nieznana* - wydłużenie odstępu QT (patrz punkty 4.4 i 4.5 ChPL). Zaburzenia naczyniowe: bardzo często - uderzenia gorąca, nadciśnienie. Zaburzenia żołądka i jelit: częstość nieznana* - nudności, wymioty, biegunka. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: często - suchość skóry, świąd; częstość nieznana* - rumień wielopostaciowy, wysypka. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: bardzo często - złamania†; częstość nieznana* - ból mięśni, skurcze mięśni, osłabienie mięśni, ból pleców. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: często - ginekomastia. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: bardzo często – astenia, zmęczenie. Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach: bardzo często - upadek. * Zgłoszenia spontaniczne po wprowadzeniu produktu do obrotu ¥ Na podstawie oceny wąskiego zapytania SMQ „Drgawki”, obejmującego napad padaczkowy, napad typu „grand mal”, złożone napady częściowe, napady częściowe i stan padaczkowy. Obejmuje to rzadkie przypadki napadów padaczkowych z powikłaniami prowadzącymi do zgonu. † Na podstawie oceny wąskiego zapytania SMQ „Zawał mięśnia sercowego” i „Inna niedokrwienna choroba serca”, w tym następujących terminów preferowanych zaobserwowanych u co najmniej dwóch pacjentów w randomizowanych, kontrolowanych placebo badaniach 3. fazy: dławica piersiowa, choroba wieńcowa, zawał mięśnia sercowego, ostry zawał mięśnia sercowego, ostry zespół wieńcowy, niestabilna dławica piersiowa, niedokrwienie mięśnia sercowego i miażdżyca tętnic wieńcowych. ‡ Obejmuje wszystkie terminy preferowane ze słowem „złamanie” w odniesieniu do kości. Opis wybranych działań niepożądanych: Napad drgawkowy: W kontrolowanych badaniach klinicznych napad drgawkowy wystąpił u 24 pacjentów (0,5%) spośród 4403 pacjentów leczonych dawką dobową 160 mg enzalutamidu, u czterech pacjentów (0,2%) otrzymującego placebo i u jednego pacjenta (0,3%), któremu podawano bikalutamid. W oparciu o dane niekliniczne oraz dane z badań ze schematem zwiększających się dawek, wydaje się, że wielkość dawki jest ważnym prognostykiem ryzyka wystąpienia napadu drgawkowego. Z kontrolowanych badań klinicznych wykluczono pacjentów, u których wcześniej wystąpił napad drgawkowy lub istnieją czynniki ryzyka wystąpienia napadu drgawkowego. W jednoramiennym badaniu 9785-CL-0403 (UPWARD) oceniającym częstości występowania napadów drgawkowych u pacjentów z czynnikami predysponującymi do ich wystąpienia (u 1,6% napad drgawkowy w wywiadzie), u 8 z 366 (2,2%) pacjentów leczonych enzalutamidem wystąpił napad drgawkowy. Mediana czasu leczenia wynosiła 9,3 miesiąca. Nie jest znany mechanizm obniżania progu drgawkowego przez enzalutamid, ale może on wynikać z tego, że jak pokazują dane z badań in vitro, enzalutamid oraz jego aktywny metabolit wiążą się z kanałem chlorkowym bramkowanym GABA i mogą hamować jego aktywność. Choroba niedokrwienna serca: W randomizowanych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo choroba niedokrwienna serca wystąpiła u 3,9% pacjentów leczonych enzalutamidem w połączeniu z ADT w porównaniu z 1,5% pacjentów otrzymujących placebo w połączeniu z ADT. U piętnastu (0,4%) pacjentów leczonych enzalutamidem i 2 (0,1%) pacjentów leczonych placebo wystąpiło zdarzenie w postaci choroby niedokrwiennej serca, które doprowadziła do zgonu. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych: Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, PL-02 222 Warszawa, Tel.: +48 22 49 21 301, Faks: +48 22 49 21 309, Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Podmiot odpowiedzialny: Astellas Pharma Europe B.V., Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden, Holandia. Numery pozwoleń na dopuszczenie do obrotu: Xtandi 40 mg, kapsułki miękkie: EU/1/13/846/001; Xtandi 40 mg, tabletki powlekane: EU/1/13/846/002; wydane przez Komisję Europejską. Kategoria dostępności: Produkt leczniczy wydawany z przepisu lekarza - Rp. Charakterystyka Produktu Leczniczego dostępna na stronie internetowej Europejskiej Agencji Leków http://www.ema.europa.eu lub na stronie www.astellas.com/pl/product-introductions/charakterystyki-produktow-leczniczych Piśmiennictwo: 1. Armstrong AJ i in. J Clin Oncol 2019; 37(32): 2974–86. 2. Hussein M. i wsp., N Engl J Med 2018; 378:2465-74. 3. Beer T.M. i wsp., N Engl J Med 2014; 371:424-33. 4. Scher H. i wsp., N Engl J Med 2012; 367:1187-97. XTD 2022_0070_PL | Kwiecień 2022
ATO/EGS/ETR/OSP/SOR/LINIA4/REK/21/08/001 ondansetron ondansetron ondansetron ondansetron Atossa_logo 3D Atossa_logo_ at Atossa_logo_wide_3D Atossa_logo_wide_ at
Peer-reviewed and fast-tracked to publication within 10 weeks See www.thelancet.com for supplementary material See www.thelancet.com for podcast For e-pages go to www.thelancet.com/oncology Version verified by CrossMark Open Access article The Lancet is a trade mark of Elsevier Limited. The Lancet Oncology 125 London Wall, London EC2Y 5AS, UK T +44 (0) 20 7424 4950 F +44 (0) 18 6585 3017 The Lancet—New York 230 Park Avenue, Suite 800, New York, NY 10169, USA T +1 212 633 3810 F +1 212 633 3853 The Lancet—Beijing Unit 1–6, 7F, Tower W1, Oriental Plaza, Beijing 100738, China T + 86 10 85208872 F + 86 10 85189297 www.thelancet.com/oncology Editor/Publishing Director David Collingridge Editor/Publishing Director David Collingridge Deputy Editor Allison Landman Senior Editors Jessica Dwyer Katherine Gourd (maternity leave) Cheryl Lai (maternity leave) Smriti Patodia Cheryl Reeves Owen Stretton Managing Editors Lucy Banham Hannah Jones Senior Deputy Managing Editors Tim Dehnel Helen Penny Laura Pryce Deputy Managing Editors Ashley Cooper Kayleigh Hook (maternity leave) Gabriella Merry Senior Assistant Editors Asma’a Adjerid, Stephanie Becker, Jonathan Blott, Rachel Bone, Benjamin Burlton, Benjamin Burwood, Claire Castle, Priya Chudasama, Sarah Farley, Mariam Faruqi, Harsimran Flora, Elizabeth Francis, Rebecca Gamble-Milner, Danielle Gash, Kitty Graham, Rhiannon Howe, TessaMair,MatthewIlsley,TanzinaIslam, Anna Johnson, Eleftheria Kyriacou, Maria Marais, Aimee Ramgolam, Anya Sharman, Katy Sheen, Ashley Steeper, Lauren Southwell, Neelan Umaskanth, Sylvia Warren, Chris Wortley Assistant Editors Jenna Bolingbroke, Anna Broszkiewicz, Alice Clarke, Poppy Craig, Charlotte Day, Claudia de Wolfe, Camilla Faidutti, Saima Haq, Claire Lenahan, Cahal McQuillan, Genevieve Pascal, Jessica Pope, Muhammad Rahman, Helen Reiderman, Kate Wilcock Asia Executive Editor Helena Hui Wang (Beijing) Publisher/Editorial Director Richard Horton Edition ROW Danny Allison Cover For the inspiration see pages 597 and e270 Editorial 577 Can artificial intelligence improve cancer care? Comment 578 Dalpiciclib in advanced breast cancer X Chen, K Shen 579 Polygenic risk scores in cancer screening: a glass half full or half empty? N Pashayan and others 581 Enhancing colon cancer care in restricted-resource settings L Von Wallwitz Freitas, S Stefani 582 Long-term surgical consequences of childhood cancer D R Youlden and others 584 Cancer research funding data to drive collaboration and inform action E M Garton and others 586 Uterine cancer mortality and Black women: time to act E L Moss and others Correspondence e229 Dose recommendations for anticancer drugs in patients with renal or hepatic impairment: an update E L Giraud and others e230 Radiotherapy for children and adolescents with early-stage classical Hodgkin lymphoma D-C Mo and others; D Körholz and others e232 Artifical intelligence-based model for lymph node metastases detection in bladder cancer K Zou and others; Z Mai and others; S Wu and others e235 HPV DNA and p16INK4a positivity in vulvar cancer and vulvar intraepithelial neoplasia A Anil and others; R Jayaraj and others; P Liu and others e238 Review of the monarchE trial suggests no evidence to support use of adjuvant abemaciclib in women with breast cancer S R D Johnston and others News e239 South Africa’s new tobacco and e-cigarette control bill M Das e240 G7 Cancer: the priorities and challenges ahead K Senior e241 Cancer care desperately impeded by fighting in Gaza E Gourd e242 New US breast cancer screening recommendations P Venkatesan e243 ESTRO 2023 S Patodia Perspectives 589 Review of the monarchE trial suggests no evidence to support use of adjuvant abemaciclib in women with breast cancer T Meirson and others 593 Preoperative chemoradiotherapy or perioperative chemotherapy for patients with gastro-oesophageal junction adenocarcinoma D H Ilson; S-E Al-Batran 595 Surviving cancer through poetry C A Kinsey (Continues on next page) Volume 24 · Issue 6 · June 2023
International Advisory Board Claudia Allemani Peter Borchmann Rebecca Dent Peter Dubsky Gillian Duchesne Massimo Falconi Gabriella Ferrandina Lisa Force Ziv Gil Parry Guilford Abdelali Haoudi Hedvig Hricak Karen Kelly Eiji Kikuchi Matthias Löhr Kellie Mathis Madeline Pe John Quackenbush Isabelle Ray-Coquard Diana Sarfati Bhawna Sirohi Elizabeth Smyth Enrique Soto Pérez de Celis Stephen Stefani Verna Vanderpuye Jennifer Wargo Patrick Wen Binghe Xu Han Kwang Yang Camilla Zimmermann Information for Authors See www.thelancet.com/authors/ oncology/authorinfo for guidelines for authors. Ombudsperson Sally Marshall (c/o The Lancet or ombudsperson@lancet.com) (Continued from previous page) If you would like to respond to an article published in The Lancet Oncology, please submit your correspondence online at: www.editorialmanager.com/ thelancetoncology Peer-reviewed and fast-tracked to publication within 10 weeks See www.thelancet.com for supplementary material See www.thelancet.com for podcast For e-pages go to www.thelancet.com/oncology Version verified by CrossMark Open Access article Articles 597 Health-related quality of life and pain outcomes with [¹⁷⁷Lu]Lu-PSMA-617 plus standard of care versus standard of care in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer (VISION): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial K Fizazi and others 611 Role of chemotherapy in patients with nasopharynx carcinoma treated with radiotherapy (MAC-NPC): an updated individual patient data network meta-analysis C Petit and others 624 Health technology assessment for cancer medicines across the G7 countries and Oceania: an international, cross-sectional study K Jenei and others 636 Global funding for cancer research between 2016 and 2020: a content analysis of public and philanthropic investments S A McIntosh and others 646 Dalpiciclib plus letrozole or anastrozole versus placebo plus letrozole or anastrozole as first-line treatment in patients with hormone receptorpositive, HER2-negative advanced breast cancer (DAWNA-2): a multicentre, randomised, doubleblind, placebo-controlled, phase 3 trial P Zhang and others 658 Utility of polygenic risk scores in UK cancer screening: a modelling analysis C Huntley and others 669 Radical cystectomy versus trimodality therapy for muscle-invasive bladder cancer: a multi-institutional propensity score matched and weighted analysis A R Zlotta and others 682 Global application of National Comprehensive Cancer Network resource-stratified guidelines for systemic treatment of colon cancer: a population-based, customisable model for cost, demand, and procurement B E Wilson and others 691 Cumulative burden of late, major surgical intervention in survivors of childhood cancer: a report from the Childhood Cancer Survivor Study (CCSS) cohort B V Dieffenbach and others 701 The prognosis of patients with small cell carcinoma of the cervix: a retrospective study of the SEER database and a Chinese multicentre registry T Chu and others Review e245 Global democratisation of proton radiotherapy S Yan and others Policy Review e255 Prevention and management of adverse events during treatment with bispecific antibodies and CAR T cells in multiple myeloma: a consensus report of the European Myeloma Network H Ludwig and others e270 Setting International Standards in Analyzing PatientReported Outcomes and Quality of Life Endpoints in Cancer Clinical Trials-Innovative Medicines Initiative (SISAQOL-IMI): stakeholder views, objectives, and procedures M Pe and others Clinical Picture e284 Extraskeletal osteosarcoma of primary retroperitoneal origin A Sapiano and others Volume 24 · Issue 6 · June 2023
Editorial www.thelancet.com/oncology Vol 24 June 2023 577 For more on Geoffrey Hinton see https://www.dailymail.co.uk/ sciencetech/article-12033889/ Godfather-AI-resigns-Googlefilled-regret.html For more on AI regulation see https://pixelplex.io/blog/ artificial-intelligence-regulation/ For more on the health-care AI sector see https://www. marketsandmarkets.com/ Market-Reports/artificialintelligence-healthcare-market- 54679303.html?gclid=CjwKCAj wxr2iBhBJEiwAdXECw0xqWpY3HygBzTF-krB8wnYeMU6_ voQRKPSkaYopzbjwkvD qePbcRoClhUQAvD_BwE For more on pancreatic cancer see https://www.eurekalert.org/ news-releases/988487 For the study by Placido and colleagues see Nat Med 2023; published online May 8. https://www.nature.com/ articles/s41591-023-02332-5 For the eBioMedicine study see eBioMedicine 2022; 86: 1–12 For the OCTAPUS-AI study see https://www.royalmarsden.nhs. uk/study-suggests-ai-canpredict-risk-lung-cancerreturning-using-ct-scans For more on AI to estimate the risk of breast cancer see https://www.foxnews.com/tech/ artificial-intelligence-helpingdetect-early-signs-breast-cancersome-us-hospitals For more on the JAMA Internal Medicine study see JAMA Intern Med 2023; published online April 28. https://doi:10.1001/ jamainternmed.2023.1838 Tim Vernon/SPL The development of artificial intelligence (AI) has evolved substantially since it was founded in the 1950s, rapidly outpacing expectations with capabilities that are already affecting the way we live and work. ChatGPT (Chat Generative Pre-trained Transformer), a complex machine learning language model, has become the fastest growing internet application in history, with more than a billion subscribers since its release in November 2022 and as many as 100 million active monthly users. Given concerns about threats to privacy, and security, can AI be used to improve care in oncology? Geoffrey Hinton, the so-called Godfather of AI, who created the technology behind many AI systems, recently resigned from Google to enable him to speak freely about what he sees as the dangers of AI and his regrets regarding his contributions to a technology that he now believes could pose, in his words, a “profound risk to society and humanity”. If humans lose control of the AI systems they develop, could AI surpass human intelligence and begin thinking independently? Undoubtedly, the rapid advances in AI require robust regulation, but, planned comprehensive regulations in China, the EU, and the USA have yet to be implemented. However, fears regarding safety do not negate the enormous potential for AI and whether we should take advantage of this powerful asset as a potent amplifier of human potential. Indeed, the health-care AI sector is expected to grow from nearly US $15 billion in 2023 to $103 billion by 2028, and the deployment of AI could lead to substantial advances in predictive diagnostics, including the earlier detection and diagnosis of cancer. Pancreatic cancer is one of most difficult cancers to diagnose as it is often asymptomatic until it metastasises, when treatment is less effective and outcomes are poor. Approximately 80% of patients with pancreatic cancer are diagnosed with locally advanced or distant metastatic disease—a stage of disease at which less than 10% of patients survive longer than 5 years. With pancreatic cancer screening by CT, MRI, or endoscopic ultrasound more difficult and expensive than screening for other cancers, there is a clear need for better screening to expedite diagnosis, start treatment earlier, and improve patient outcomes. In a study published on May 8, 2023, in Nature Medicine, Davide Placido and colleagues trained AI models on the clinical records of 6·2 million patients (23 985 pancreatic cancer cases) from the Danish National Patient Registry over 41 years, and of 3 million records spanning 21 years (3864 pancreatic cancer cases) from the US Veterans Affairs dataset. The models were able to identify individuals at high-risk of developing pancreatic cancer up to 3 years earlier than currently by using medical records including family history and the presence of genetic mutations. Similar results have been seen for other types of cancer, including lung cancer and breast cancer. Findings published in eBioMedicine showed that AI accurately classified cancerous large lung nodules enabling the identification of individuals at high-risk of lung cancer. The OCTAPUS-AI study using imaging and clinical data from over 900 patients from the UK and the Netherlands found machine learning could predict the recurrence of lung cancer better than a model built on the TNM staging system, potentially leading to earlier retreatment and improved outcomes for patients. Furthermore, work at the Boca Raton Regional Hospital (Boca Raton, FL, USA) used AI to estimate the risk of breast cancer from millions of breast cancer scans and found a 23% increase in cancer cases identified during breast cancer screening compared with scans assessed by a radiologist. It cannot be denied that, as one of the most important innovations of our time, AI is here to stay and has a huge part to play in improving practice in all fields of medicine. For example, a team of licensed health-care professionals rated ChatGPT better than doctors at answering patient questions in 78·6% of 585 evaluations in a study published in JAMA Internal Medicine, with the AI’s responses found to be of significantly higher quality than the doctors’ responses. As we continue to explore uncharted territory, we might discover new opportunities and experiences that could enrich our lives. With the continued growth of AI, the impact of this technology could have the potential to boost productivity, solve climate change, and revolutionise the way that health-care professionals diagnose, treat, and manage disease. If we adopt AI into health-care practice effectively and responsibly then perhaps it will yield the opportunity to alter the trajectory of cancer, reduce the fragility of our health systems, and the cost of care. ■ The Lancet Oncology Can artificial intelligence improve cancer care?
Comment 578 www.thelancet.com/oncology Vol 24 June 2023 Dalpiciclib in advanced breast cancer Hormone receptor-positive, HER2-negative advanced breast cancer is largely not curable. Anti-oestrogen agents improve the prognosis of patients with hormone receptorpositive, HER2-negative advanced breast cancer, but resistance eventually occurs. Targeting cyclin-dependent kinase 4 (CDK4) and CDK6 increases endocrine therapy efficacy, leading to the approval of CDK4/6 inhibitors palbociclib, ribociclib, and abemaciclib in the this treatment setting.1 Dalpiciclib, the fourth CDK4/6 inhibitor to be tested, which has similar anti-CDK4/6 activity to palbociclib and ribociclib, shows promising activity as a secondline therapy for patients with advanced breast cancer.2 In The Lancet Oncology, Pin Zhang and colleagues report results of a randomised, phase 3 study (DAWNA-2),3 which evaluated dalpiciclib as first-line treatment for patients with hormone receptor-positive, HER2negative advanced breast cancer. Adding dalpiciclib to non-steroidal aromatase inhibitors significantly improved median progression-free survival compared with placebo plus non-steroidal aromatases inhibitors (30·6 months [95% CI 30·6–not reached] vs 18·2 months [16·5–22·5]; stratified hazard ratio 0·51 [95% CI 0·38–0·69]; one-sided log-rank p<0·0001) and overall response rate (174 [57%; 95% CI 52–63] of 303 patients vs 73 [48%; 40–56] of 153 patients). Overall survival data were not mature at the time of data cutoff. The most common grade 3 or 4 adverse events in patients receiving dalpiciclib were neutropenia and leukopenia.3 DAWNA-2 is the first study to enrol both premenopausal and peri-menopausal or post-menopausal women for first-line treatment with CDK4/6 inhibitors. Pre-menopausal patients with hormone receptor-positive, HER2-negative breast cancer have various genomic features that are associated with disease outcome, including homologous recombination deficiency, PIK3CA mutations, copy number amplifications.4 Older patients with breast cancer have a higher frequency of PIK3CA, MAKP3K1, and CDH1 mutations, but a lower frequency of the TP53 mutation.5 In this study, dalpiciclib improved progression-free survival both in pre-menopausal and peri-menopausal or post-menopausal patients, indicating that the age and menopausal status in older patients with breast cancer are not associated with CDK4/6 inhibitor efficacy. There are now four CDK4/6 inhibitors that can be used for first-line treatment of hormone receptorpositive, HER2-negative advanced breast cancer that all reduce the risk of disease progression around 50%. Although progression-free survival was the primary endpoint in trials of these four inhibitors, overall survival remains the most clinically meaningful endpoint, which usually needs long-term follow-up in this setting. In first-line therapy, all MONALEESA studies6 showed an overall survival benefit with ribociclib, and the MONARCH-3 study7 showed a trend of overall survival benefit with abemaciclib, both of which improve disease-free survival in patients with early breast cancer. However, no significant overall survival benefit was found in the PALOMA-2 study with palbociclib, which also showed a negative result in the adjuvant setting.6 In DAWNA-2, the median followup period was only 21·6 months (IQR 18·3–25·9), which is too short to determine overall survival with dalpiciclib. An ongoing randomised phase 3 study (NCT04842617) to evaluate the efficacy of dalpiciclib in patients with early breast cancer will provide more data about whether an overall survival benefit in first-line therapy would better predict the diseasefree survival benefit in patients with early, hormone receptor-positive, HER2-negative breast cancer in the era of adjuvant CDK4/6 inhibitor treatment. CDK4/6 inhibitor resistance is another challenge. Besides hormone receptor expression, no other biomarker can predict CDK4/6 inhibitor efficacy. In the MONALEESA studies, PAM50-based analysis revealed that patients with basal-like breast cancer (2·6% of all patients), rarely received benefit from ribociclib treatment.8 With the advent of liquid biopsy, circulating tumour DNA (ctDNA) might serve as a better strategy to predict treatment efficacy. In the PALOMA-3 study, high circulating tumour fraction, TP53 mutation, or FGFR1 amplification in ctDNA was significantly associated with early relapse with palbociclib treatment, indicating that this group (42·3% of all patients) might benefit from augmented treatment strategies.9 In patients with rising ctDNA ESR1 mutations during aromatase inhibitor plus palbociclib treatment, switching to fulvestrant and palbociclib resulted in longer Steve Gschmeissner/Science Photo Library See Articles page 646
Comment www.thelancet.com/oncology Vol 24 June 2023 579 progression-free survival than for patients who did not switch, which could help to tackle acquired resistance with aromatase inhibitors and CDK4/6 inhibitors in the future.10 The DAWNA-2 study is likely to lead to an extension of approval of dalpiciclib for this indication in the Chinese population. More data about patients’ quality of life, long-term toxicity, and overall survival difference with longer follow-up will help us to better understand when to select dalpiciclib treatment. New studies should include non-Asian patients and non-inferiority head-to-head comparisons with other CDK4/6 inhibitors will guide optimal use of CDK4/6 inhibitors worldwide. Overall, dalpiciclib provides a new treatment option for patients with endocrine-sensitive, hormone receptor-positive, HER2-negative advanced breast cancer. The role of CDK4/6 inhibitors in hormone receptor-positive, HER2-negative advanced breast cancer is growing. Novel studies to test genomic markers in ctDNA and evaluate new strategies to overcome treatment resistance are warranted to optimise care for patients with hormone receptorpositive, HER2-negative advanced breast cancer receiving CDK4/6 inhibitors. We declare no competing interests. Polygenic risk scores in cancer screening: a glass half full or half empty? Current cancer screening programmes use age and sex to define the individuals most likely to benefit. However, cancer risk also varies widely between people according to their genetics, lifestyle, and other risk factors. The principle of risk-stratified screening, beyond age and sex, is already incorporated into guidelines by the National Institute for Health and Care Excellence (NICE)1 and others, for example through offering enhanced breast cancer screening to women with a family history of breast cancer. Polygenic risk scores (PRSs) represent the combined effect of multiple genetic variants on cancer risk, identified through genome-wide association studies (GWASs), and provide a powerful risk prediction approach with the potential to identify many more individuals at high or low cancer risk than is possible on the basis of age alone. In this regard, PRS tools have shown promise in providing personalised risk prediction and informing cancer screening strategies.2,3 Combining PRS with age and other risk factors would allow for improved risk stratification for risk-targeted and risk-tailored cancer screening.4 In The Lancet Oncology, Catherine Huntley and colleagues5 model the outcome of hypothetical screening programmes in terms of cancer detection and cancer deaths averted, by initiating or extending screening for several cancers, including breast (for women aged 40–49 years), colorectal (for individuals aged 50–59 years), and prostate cancers (for men aged 60–69 years) to individuals with a high PRS. Published Online May 10, 2023 https://doi.org/10.1016/ S1470-2045(23)00217-6 See Articles page 658 Kateryna Kon/SPL *Xiaosong Chen, Kunwei Shen chenxiaosong0156@hotmail.com Department of General Surgery, Comprehensive Breast Health Center, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200025, China 1 Spring LM, Wander SA, Andre F, et al. Cyclin-dependent kinase 4 and 6 inhibitors for hormone receptor-positive breast cancer: past, present, and future. Lancet 2020; 395: 817–27. 2 Xu B, Zhang Q, Zhang P, et al. Dalpiciclib or placebo plus fulvestrant in hormone receptor-positive and HER2-negative advanced breast cancer: a randomized, phase 3 trial. Nat Med 2021; 27: 1904–09. 3 Zhang P, Zhang Q, Tong Z, et al. Dalpiciclib plus letrozole or anastrozole versus placebo plus letrozole or anastrozole as first-line treatment in patients with hormone receptor-positive, HER2-negative advanced breast cancer (DAWNA-2): a multicentre, randomised, double-blind, placebocontrolled, phase 3 trial. Lancet Oncol 2023; 24: 646–57. 4 Luen SJ, Viale G, Nik-Zainal S, et al. Genomic characterisation of hormone receptor-positive breast cancer arising in very young women. Ann Oncol 2023; 34: 397–409. 5 Van Herck Y, Feyaerts A, Alibhai S, et al. Is cancer biology different in older patients? Lancet Healthy Longev 2021; 2: e663–77. 6 Nabieva N, Fasching P. CDK4/6 inhibitors-overcoming endocrine resistance is the standard in patients with hormone receptor-positive breast cancer. Cancers 2023; 15: 1763. 7 Goetz M, Toi M, Huober J, et al. MONARCH 3: interim overall survival (OS) results of abemaciclib plus a nonsteroidal aromatase inhibitor (NSAI) in patients (pts) with HR+, HER2- advanced breast cancer (ABC). Ann Oncol 2022; 33 (suppl 7): S808–69. 8 Prat A, Chaudhury A, Solovieff N, et al. Correlative biomarker analysis of intrinsic subtypes and efficacy across the MONALEESA phase III studies. J Clin Oncol 2021; 39: 1458–67. 9 O’Leary B, Cutts RJ, Huang X, et al. Circulating tumor DNA markers for early progression on fulvestrant with or without palbociclib in ER+ advanced breast cancer. J Natl Cancer Inst 2021; 113: 309–17. 10 Bidard FC, Hardy-Bessard AC, Dalenc F, et al. Switch to fulvestrant and palbociclib versus no switch in advanced breast cancer with rising ESR1 mutation during aromatase inhibitor and palbociclib therapy (PADA-1): a randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet Oncol 2022; 23: 1367–77.
Comment 580 www.thelancet.com/oncology Vol 24 June 2023 The authors found a small increase in the numbers of deaths averted if screening were to be extended to high-risk individuals (which they defined as the 20% of individuals with the highest PRS), compared with screening of the oldest 20%, with a corresponding smaller number of individuals needed to be screened for 10 years per one death averted. Although their analysis suggests only a modest potential efficiency gain if PRS alone were used to identify high-risk individuals for screening, it does not reflect the only or even the most probable way in which PRS could be used. In particular, rather than considering age and PRS as mutually exclusive options, it is more rational to consider stratification based on a combination of age and PRS, and the absolute risk of cancer. In practice, stratification can also be considerably improved by combining PRS with other risk factors (notably, family history and, for breast cancer, breast imaging markers).4 Huntley and colleagues focused on providing additional screening to the PRS-defined high-risk group, but there are several other ways in which riskstratified screening might be used—most importantly, by providing less intensive screening to low-risk individuals (to reduce the unnecessary harms and costs of overscreening) and tailoring screening age range, frequency, and method to each risk group. The benefit– harm balance, cost-effectiveness, and implementation of a risk-stratified screening programme would vary with each screening approach and would need to be evaluated through modelling approaches, in combination with trials. There are already several ongoing studies on the implementation of riskstratified screening programmes6,7 and personalised breast cancer screening randomised trials.8,9 These studies will generate empirical evidence on the utility of risk stratification in population-based screening programmes on which national screening policies can then be based. Overdiagnosis—the detection of cancer that would not have presented symptomatically in a person’s lifetime in the absence of screening—is an important consideration of any screening programme. Although overdiagnosis occurs with screen detection of indolent cancers, it also occurs with detection of a progressive cancer with a lead-time longer than the remaining life expectancy of an individual.10 Risk assessment and tailoring of screening frequency and age range of screening could reduce overdiagnosis and improve the benefit–harm balance of screening. Studying the utility of PRS in a screening programme requires modelling of these intricacies. Robust data and robust models are needed to evaluate different approaches of risk-stratified screening programmes. Huntley and colleagues correctly point out that there are inherent limitations to the predictive value of PRS. However, all medical advances have limitations, and just because the predictive value has limits does not mean it is not worth pursuing. Current cancer screening programmes also have limitations and are expensive programmes to deliver; therefore, it is important to continue to try and improve their effectiveness. The use of PRSs in informing screening strategies of common cancers is promising, but, nevertheless, the additional complexity that would be introduced to screening programmes should be acknowledged and the best way to use this information identified. These complexities should not discourage the pursuit of riskstratified screening approaches, rather the scientific community, health-care providers, policy makers, and the public have to work together to identify the best ways to implement screening programmes that could improve the benefit–harm trade-offs, costeffectiveness and acceptability to users and providers, and feasibility of implementation, as well as equity of access. DFE has received payments to their institution for the licensing of the BOADICEA/CanRisk risk prediction algorithm. All other authors declare no competing interests. Nora Pashayan, Douglas F Easton, *Kyriaki Michailidou kyriakimi@cing.ac.cy Department of Applied Health Research, University College London, London, UK (NP); Centre for Cancer Genetic Epidemiology, Department of Public Health and Primary Care (DFE, KM) and Centre for Cancer Genetic Epidemiology, Department of Oncology (DFE), University of Cambridge, Cambridge, UK; Biostatistics Unit, The Cyprus Institute of Neurology and Genetics, Nicosia 2371, Cyprus (KM) 1 National Institute for Health and Care Excellence. Familial breast cancer: classification and care of people at risk of familial breast cancer and management of breast cancer and related risks in people with a family history of breast cancer (CG164). June 25, 2013. www.nice.org.uk/ guidance/CG164 (accessed April 27, 2023). 2 Callender T, Emberton M, Morris S, et al. Polygenic risk-tailored screening for prostate cancer: a benefit–harm and cost-effectiveness modelling study. PLoS Med 2019; 16: e1002998. 3 van den Broek JJ, Schechter CB, van Ravesteyn NT, et al. Personalizing breast cancer screening based on polygenic risk and family history. J Natl Cancer Inst 2021; 113: 434–42. 4 Lee A, Mavaddat N, Wilcox AN, et al. BOADICEA: a comprehensive breast cancer risk prediction model incorporating genetic and nongenetic risk factors. Genet Med 2019; 21: 1708–18.
Comment www.thelancet.com/oncology Vol 24 June 2023 581 5 Huntley C, Torr B, Sud A, et al. Utility of polygenic risk scores in UK cancer screening: a modelling analysis. Lancet Oncol 2023; published online May 10. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(23)00156-0. 6 Brooks JD, Nabi HH, Andrulis IL, et al. Personalized risk assessment for prevention and early detection of breast cancer: integration and implementation (PERSPECTIVE I&I). J Pers Med 2021; 11: 511. 7 McWilliams L, Evans DG, Payne K, et al. Implementing risk-stratified breast screening in England: an agenda setting meeting. Cancers (Basel) 2022; 14: 4636. 8 Roux A, Cholerton R, Sicsic J, et al. Study protocol comparing the ethical, psychological and socio-economic impact of personalised breast cancer screening to that of standard screening in the “My Personal Breast Screening” (MyPeBS) randomised clinical trial. BMC Cancer 2022; 22: 507. 9 Shieh Y, Eklund M, Madlensky L, et al. Breast cancer screening in the precision medicine era: risk-based screening in a population-based trial. J Natl Cancer Inst 2017; 109: djw290. 10 Davidov O, Zelen M. Overdiagnosis in early detection programs. Biostatistics 2004; 5: 603–13. Enhancing colon cancer care in restricted-resource settings Colon cancer ranks third among the most frequently diagnosed cancers worldwide and was projected to claim more than 900 000 lives in 2020, according to the International Agency for Research on Cancer’s GLOBOCAN data.1 The overall survival rate for colon cancer varies on the basis of clinical and pathological factors, such as staging, performance status, and geographical location. Despite the lower incidence, survival of colon cancer in low-income and middleincome countries (LMICs) is considerably reduced compared with high-income and very-high-income countries, which is probably attributable to disparities in diagnostic and treatment access. Considering expected increases in colon cancer incidence due to demographic and dietary changes, there is an urgent and unmet need to enhance cancer care in LMICs through better resource allocation and cost-effective interventions to achieve optimal value for money and reduce health inequalities.2 Incorporating the most robust and current scientific evidence available is essential in decisions related to cancer care. The role of geographical location must also be considered, as accessibility and available resources can vary considerably between regions. Although guidelines from organisations such as the National Comprehensive Cancer Network (NCCN) are evidence-based and consensus-driven, they are not tailored to restricted resource settings. Resourcestratified guidelines might be more pragmatic in these areas, as they are designed to match the level of available resources to the appropriate treatment pathway. The NCCN resource-stratified guidelines (RSGs) are structured into four levels of resource framework: basic, core, enhanced, and maximal. Each level accounts for several factors, including medical professionals’ availability, drug access, and infrastructure.3 The initial management of metastatic colon cancer provides an excellent example of how RSGs are used. In the basic and core resource setting, first-line treatment is limited to fluoropyrimidines exclusively. In the enhanced and maximum resource settings, however, treatment options can include fluoropyrimidine combinations with oxaliplatin, irinotecan, and targeted therapies such as bevacizumab, cetuximab, and panitumumab. Immune checkpoint inhibitor therapy is also only recommended in the enhanced and maximum resource settings. Information about these options, with pre-defined stratification for assisting decision making, helps the policy maker to adopt strategies compatible with available resources or, in a more optimistic scenario, build arguments to seek the appropriate resource. Brooke E Wilson and colleagues4 formulated a customisable model to assess the cost, demand, and drug procurement of first-course colon cancer treatment using the NCCN RSGs. The findings showed that, when adhering to the NCCN RSG, patients in LMICs would account for 54% of global systemic therapy demands. By contrast, their representation in global expenditure on systemic therapies would be limited to 10%. Assuming equal drug pricing, the cost of guideline-recommended first-course systemic therapy for colon cancer was found to be about 18 times higher in the maximal setting than in the basic setting, mainly due to the use of targeted therapies and immunotherapy, and the estimated cost of NCCN RSG-based first-course systemic therapy for colon cancer at the global level was in the range of US$4·2–4·6 billion. If all patients with colon cancer treated on the basis of maximal resources, the projected cost would almost double to $8·3 billion. Using quantitative data, the authors have provided insight into the underlying economic For more on the NCCN resource framework and specific guidelines see https://www. nccn.org/global/what-we-do/ nccn-framework-for-resourcestratification-of-nccn-guidelines See Articles page 682 aydinmutlu/Getty Images
RkJQdWJsaXNoZXIy MTk3NTQxMg==